jueves, 6 de diciembre de 2012

Introduciendonos en las disfunciones del movimiento: La postura

Según su origen, normalmente los fisioterapeutas nos enfrentamos a dos tipos de lesiones o dolencias. Unas son las producidas por un trauma externo bien definido: un golpe, una caída, un infarto cerebral, un gesto deportivo o laboral muy repetitivo, excesivo o mal hecho. En ese caso el origen del problema lo tenemos claro.

Pero hay otro tipo que son "los dolores porque sí". Son aquellos en los que te llega un paciente que te consulta porque "me duelen mucho las rodillas cuando corro", y nos traen un poco locos porque aparentemente no ha habido un trauma exacto. No me las he torcido, ni he corrido más de lo normal, ni recuerdo algo a partir de lo cual empezara a dolerme de forma muy intensa. Es decir, es un "me duele aquí y dime por qué". Todo un reto, o nada más acabar la carrera, toda una frustración. ¿Qué estructura valoro? ¿Y qué hago? ¿Una descarga en la zona de dolor? Si además en ese momento que acude no le está doliendo. ¿De dónde viene el problema?

"Me duelen las rodillas porque me dijo el médico que tengo condromalacia y ya no debo correr tanto si no quiero tener dolor". Aunque sabemos que el cartílago no está inervado y que a no ser que esta chica tenga una artrosis como su abuela, cosa poco probable, ese diagnóstico es un cajón de sastre y que sea por una causa anatómica, poco convincente. "A mis 25 años he tenido que dejar el hockey por mis continuas lumbalgias. Si, en el hockey todas nos doblamos mucho, ¿pero por qué ninguna más tiene una espondilolistesis y yo si?" El médico dice que es congénito. Va al fisio a realizar tratamiento miofascial y articular, el dolor baja, pero al incorporarse de nuevo a la actividad el problema vuelve a aparecer. "Si todas entrenamos lo mismo por qué yo siempre estoy con la dichosa periostitis y no le pasa a ninguna más?"


Y decimos que en este segundo tipo aparentemente no hay trauma externo porque no se recuerda una causa directa por la que empezó a pasar, pero en realidad claro que lo hay (¿sin trauma por qué se iba a romper el equilibrio del cuerpo?). Lo que pasa es que, a diferencia de las primeras, no es un trauma grande o visible. Es un trauma pequeño y continuado, microtraumatismos que se van produciendo... ¿por qué? Principalmente por dos motivos: una alteración de la postura (me duelen las rodillas porque las bloqueo en hiperextensión cuando estoy de pie, irritando la grasa infrarrotuliana) o una alteración del movimiento (un glúteo medio que no me estabiliza el miembro inferior cuando corro y hace que mi rodilla lo pague). O normalmente, por ambas a la vez, ya que una alteración de la postura puede provocar una alteración del movimiento (una hiperlordosis que provoque que no controle mis movimientos de extensión lumbar), y una alteración del movimiento una alteración de la postura (que no controle mis movimientos de extensión lumbar me provoque una espondilolistesis). A su vez, las dos pueden estar originadas por un trauma externo.
La rama de la fisioterapia dedicada al estudio y tratamiento de este tipo de disfunciones, las de la postura y el movimiento, no busca aliviar los síntomas como la antigua concepción sino buscar el origen biomecánico del problema. Podríamos decir que es la especialidad en "ingeniería humana" y se ha desarrollado con fuerza en la última década (por no decir que se ha creado) viniendo principalmente desde Australia y teniendo a Shirley Sarhmann como referente. Junto a ella otras corrientes como la de Jenny McConnell, Kinetic Control, etc.

Pero tranquilos, que empezar siempre se hace por lo primero. Por eso hoy comenzaremos hablando de la parte estática: la postura. 


La postura y sus disfunciones

El encorvamiento del vergonzoso, el saque de pecho del valiente. Expresión de nuestras emociones y de nuestra manera de estar en el mundo, la postura es el resultado de la lucha diaria contra la gravedad (y esto es tanto un hecho físico como una actitud).

Igual que los mapas de un edificio muestran como van a erguirse sus cimientos, la postura marca la posición en la cuál se asientan nuestras articulaciones y músculos y por tanto como está estructurado nuestro cuerpo. Por ello sus descompensaciones pueden dar origen a zonas de sobrecarga y disfunciones del movimiento a través de:

  • Un stress o tensión innecesaria en huesos, músculos, articulaciones y ligamentos.
  • Músculos que se encuentren elongados o hipoactivos y otros acortados o demasiado activos.

Kendall (Músculos, pruebas, funciones y dolor postural) define la postura como las posiciones que adoptan todas las articulaciones de nuestro cuerpo en un momento determinado, y establece el modelo ideal y los tipos de alteraciones más frecuentes. Partiendo de esto podremos, más adelante, relacionarlo con la disfunción y los casos clínicos.


¿Cuál es la postura ideal?


La postura se analiza en los tres planos. En el frontal y transversal vamos a analizar las asimetrías corporales, pero es el sagital el que nos da la información más significativa respecto a la pelvis y la columna vertebral. Kendall detalla la postura estándar o ideal indicando los puntos por los que debe de pasar la línea de plomada:


 •  Lóbulo de la oreja
 •  Cuerpos vertebrales cervicales
 •  Articulación del hombro
 •  Cuerpos vertebrales lumbares
 •  Ligeramente posterior al eje articular de la cadera (trocánter mayor)
 •  Ligeramente anterior al eje articular de la rodilla
 •  Ligeramente anterior al maleolo externo del peroné




El punto clave de esta y cualquier otra postura es la posición de la pelvis. En la postura ideal se encuentra en posición neutra: espina iliaca anterosuperior (EIAS) alineada con la sínfisis del pubis.
En nuestra exploración clínica, testamos la posición de la pelvis palpando la espina iliaca posterosuperior (EIPS) y la EIAS. Consideraríamos una pelvis neutra cuando la EIAS está aproximadamente dos traveses de dedo por debajo de la EIPS (10º de inclinación de la línea que las une). Cuándo esta relación cambia encontramos una pelvis en retroversión o anteversión, que modificará desde esta parte central del cuerpo la postura del resto de articulaciones, tanto como por encima como por debajo. En base a estas variaciones, Kendall clasificó los patrones de alteración de la postura en los cuatro tipos más frecuentes.




Los patrones de alteración más frecuentes



    1. Postura cifolordótica

    •    Pelvis en anteversión.
    •    Hacia arriba: hiperlordosis lumbar, hipercifosis dorsal, cabeza adelantada, escápulas en abducción.

    •    Hacia abajo: caderas flexionadas, rodillas ligeramente hiperextendidas, tobillos en ligera flexión plantar.

    •    Músculos acortados o hiperactivos: flexores de cadera (movilizadores globales: recto anterior, TFL, sartorio), extensores de tronco.

    •    Músculos elongados o inhibidos: flexores de tronco (principalmente oblicuos), isquiotibiales.


   2. Postura de la espalda arqueada(sway back o pelvis torera)

    •    Pelvis en retroversión y antepulsión (sway back).

   •    Hacia arriba: rectificación lumbar, hipercifosis dorsal, ligera extensión cervical, cabeza adelantada.

    •    Hacia abajo: caderas hiperextendidas, rodillas hiperextendidas, tobillo neutro.

    •    Músculos acortados o hiperactivos: oblicuo menor, isquiotibiales, recto abdominal por compensación de oblicuo mayor. Los flexores poliarticulares de cadera se hiperactivarán para compensar el iliaco.

    •    Músculos elongados o inhibidos: flexores monoarticulares de cadera (iliaco), obliuo mayor, multífido, gluteo mayor a veces.


3. Postura tipo militar

Igual que la cifolordótica pero con la columna dorsal plana en vez de cifótica.















    4. Postura de espalda arqueada 

     •     Pelvis en retroversión.

    •    Hacia arriba: flexión lumbar, rectificación dorsal baja e hipercifosis dorsal alta, cabeza adelantada.

    •    Hacia abajo: caderas extendidas, rodillas en extensión, tobillo ligera flexión plantar.

    •    Músculos acortados o hiperactivos: isquiotibiales, recto abdominal.

    •    Músculos elongados o hipoactivos: flexores monoarticulares de cadera (iliaco), multífido.




Muy bonito todo, ¿ahora cómo se usa?


Simplemente conociendo esto ya podemos empezar a clasificar a los pacientes por su patrón postural. A partir de ahí, y junto con el balance de la fuerza y longitud muscular, podemos analizar cual es la posición de la articulación sintomática para luego relacionarla con el resto del cuerpo, y empezar a trabajar no sólo a nivel local sino también y especialmente a nivel la de la pelvis como punto central. Ejemplo: paciente con rodillas que duelen estando de pie  postura en bipedestación de espalda arqueada/sway back con rodillas en hiperextensión  esta posición estará irritando la grasa infrarrotualiana. Para corregir esto tendremos que trabajar en la modificación de la posición de las rodillas en conjunto con la de la pelvis. 

Otro ejemplo dentro del hockey: paciente con recurrente dolor lumbar  posición cifolordótica con marcada hiperlordosis lumbar  que examinando la movilidad activa se relaciona con una limitación de la flexibilidad en flexión lumbar. Esta amplitud es muy necesaria para jugar a hockey ya que será solicitada numerosas veces por el tipo de gestos que se realizan. De existir esta limitación empezaremos a sobrecargar las estructuras posteriores cada vez que se juegue apareciendo los síntomas → para corregir esto tendremos que trabajar la posición de la pelvis para limitar la anteversión hacia la posición neutra y flexibilizar la columna lumbar.

Consiste no sólo en tratar los síntomas, sino en actuar además sobre las causas.


Kendall F.P., Kendall E., Provence P.G. Músculos. Pruebas, funciones y dolor postural.. 4º edición. Editorial Marban. Madrid, 2000.
Comerford M., Mottran S. The management of uncontrolled movement. Editorial Churchill Livingstone. Asutralia, 2012.

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